由于诊疗不规范、检测方法不充分等原因所导致的甲状腺结节过度治疗的现象并不鲜见。

3月29日，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》（以下简称《指南》）发布，《指南》汇总了甲状腺结节的相关诊治建议，对人们所关心的甲状腺筛查要不要做，查出甲状腺结节怎么办等问题进行了答疑解惑。

在《指南》中，专家一共提出37项推荐意见，内容涉及：甲状腺结节的评估与筛查、甲状腺结节的随访、良性甲状腺结节的治疗方法、性质未确定结节的处理以及妊娠妇女甲状腺结节的处理等9个方面。

对甲状腺结节从筛查到发现，从定性到选择治疗方案，《指南》给出了科学性的可供参考的意见，并就每项意见给出了推荐强度。

不建议普通人进行甲状腺结节超声筛查

《指南》不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节，推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌：

童年时期头颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史，以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史。

为什么没必要人人“超声筛查”？

评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。目前，高分辨率甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法，其灵敏度高，小到2毫米的结节也能看清，还能协助鉴别良恶性。

之所以《指南》推荐缩小筛查范围，可能有几项原因：

发病普遍，但恶变风险低。武汉市中心医院内分泌科副主任医师丁胜认为，甲状腺结节虽然检出率高，但其中绝大多数属于良性范畴，恶变风险较低，从卫生经济学的角度考虑，常规筛查存在浪费医疗资源的可能。

可能引发过度治疗。在无症状人群中，约19%~67%有甲状腺结节，而恶性结节占比不足10%。

目前，甲状腺癌的发病率呈快速上升趋势，但死亡率较稳定。除预后良好的因素外，也可能与甲状腺癌的过度诊断有关。比如，占甲状腺癌85%的甲状腺乳头状癌，因预后良好被称为“温柔的癌”，直径小于1厘米时不用干预。

实际上，一旦被检出结节，即使个头非常小，患者也难免焦虑，会进一步做穿刺检查、CT，甚至磁共振、PET-CT等有创或昂贵的检查，进而引发过度治疗。

同时，丁胜也指出：“关于这条筛查建议，《指南》的推荐强度是弱推荐，这意味着，我们仍旧需要重视甲状腺结节的超声筛查，特别对于出现了相关症状、怀疑自己有甲状腺结节的患者、妊娠期妇女，以及甲状腺癌的高危人群，超声筛查仍是有效鉴别手段之一。而重视甲状腺疾病也符合人们现阶段对于健康生活的需求。”

超声筛查良性结节基本不用进行特别治疗

事实上，近年来甲状腺结节的超声检查已经非常普遍，自从超声检查应用于体检后，甲状腺结节发现率从4%快速上升至19%~67%，也就是说，每4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。那么通过超声筛查，确诊存在甲状腺结节之后该怎么办？

在甲状腺结节的超声检查中，会依据一系列科学评估，对甲状腺结节进行分级，其中一级至三级，代表恶性风险很低。

《指南》中推荐，多数良性甲状腺结节仅需定期随访（半年到一年），无须特殊治疗。四级和五级属于高风险等级，医生会根据结节大小、生长速度、辅助检查的结果对结节性质进行研判，制定治疗方案，一般随访周期不会超过3个月。

《指南》对于甲状腺结节的定性与治疗给出了规范性建议：

超声筛查良性结节，基本不用进行特别治疗；超声高度怀疑是恶性肿瘤的结节，可通过穿刺进一步确诊，如果穿刺细胞学不能确诊，可以对穿刺标本进行分子标志物检测。

丁胜指出，在甲状腺结节中，约90%为良性结节，通常不需要手术治疗。

目前由于穿刺细胞学检查的局限性，仍有部分甲状腺结节患者无法确定其结节的良恶性，在这种情况下，患者通常需要借助手术结果来判定结节的性质，其中不少患者经历了并不必要的手术治疗，带来不必要的身心压力和经济负担。

对于无法定性的结节，《指南》中也推荐了多种治疗方案：

1.超声表现不符合穿刺标准（比如直径太小）的甲状腺结节，可每隔6~12个月随访，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔；

2.穿刺结果为良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次进行活检穿刺；

3.随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50%的甲状腺结节，可以通过穿刺进一步确认；

4.对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估。

从结节定性到确定治疗方案，《指南》给出了相对完善的诊疗建议，最大程度避免过度治疗的发生。

指南修订消融治疗是一大亮点

此外，《指南》也建议对于确实需要切除的结节，除了手术切除术外，消融治疗不失为一种可选择的治疗方法。

然而，在权威性《指南》出版之前，由于技术应用临床时间较短，缺乏统一规范指南，特别是其适应证、并发症、复发率等问题尚不明晰，以及治疗过程中存在的一些不规范，消融这一治疗方法一度存在争议。

这次，《指南》的一大突破就是建议对于确实需要治疗的结节，除了手术切除术外，消融治疗不失为一种可选择的治疗方法。

在首版《指南》中，完整表述是“不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）”。并且，采用这些治疗方法前，必须先排除恶性结节的可能性。

如今，这一表述则变成了“对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法”。

有专家表示，初版指南制定之际，消融治疗还不像现在这般成熟，缺乏大量的临床数据以及论文来支撑，如今的专家认识到进而认可了这一技术，恰恰说明指南的制定有其历史性、发展性，是螺旋式上升的发展过程。

不论是手术切除还是消融治疗，都是治疗良性结节的有效手段，两种方法没有绝对的优劣之分，要结合患者具体情况具体分析，采取适合的治疗措施。

本报综合

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